Ich,
Jan Dieckmann,
geboren am 26. Juni 1980 in Herford,
ohne derzeitige Meldeadresse,
bestimme hiermit für den Fall, dass mein Tod ärztlich festgestellt wurde und meine Organe und Gewebe zur Transplantation in Frage kommen, diese entnommen werden dürfen. Angaben und Informationen zum medizinischen Umgang mit mir, wenn ich nicht bei Bewusstsein und nicht ansprechbar bin, habe ich in meiner Patientenverfügung festgehalten. Das folgende Dokument befindet sich in meinem Gepäck:
