Je soussigné,
Jan Dieckmann,
né le 26 juin 1980 à Herford (Rhénanie-du-Nord-Westphalie, Allemagne),
sans domicile fixe à l'heure actuelle,
décide par la présente que, dans le cas où mon décès serait constaté par un médecin et où mes organes et tissus seraient aptes à la transplantation, ceux-ci pourront être prélevés. J'ai consigné dans mes directives anticipées les indications et informations relatives à la prise en charge médicale dont je souhaite bénéficier si je suis inconscient et inapte à communiquer. Le document suivant se trouve dans mes effets personnels:
